周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊,生怕问有不周,遗漏重要线索,以至辨证有误而失治误治。
1.新手上路,重问轻望
周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊,生怕问有不周,遗漏重要线索,以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐,对脉诊“在心了了,指下难明”,对望、闻二诊也缺乏经验积累,总感到所望、所闻多大致相同,似乎“老虎吃天,无处下爪”,只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情,此不得已而为之,正是中医新手上路之通病。
从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看,也将问诊列为该书开篇第一章,置于四诊之首,似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病,病人体质及耐受性不同,病人的感受各异,同一症状的叙述自然也难免有所差别;另外,病人的职业、受教程度及语言表达能力不一,同一病苦的表述也不尽相同;更何况病人提供的临床资料是否完全可靠,是否掺有“水分”,也不好尽知。所以,在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首,实有进一步探讨的必要。
根据周老个人的体会,随着临证经验的不断积累,当功夫达到一定程度时,才能逐渐发觉望诊地重要性,这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望,到先望后问,甚至于最后完全有把握望而不问,是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。
周老曾讲,病人病情的轻重,病证的寒热虚实,病位的表里上下,有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真,而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调:“古人‘望而知之谓之神,’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”
现代科学也证实,人类获得的信息,90%是依靠视觉获取的,故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落,让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者,心先死”,属绝症;《四诊抉微》曾说:“十指如杵,肺有病”;历代还有“胖人多痰,瘦人多火”、“肥人多中风,瘦人多劳嗽”等,皆为一望便知,问题是为医者能否处处留心,若熟视无睹,甚至视而不见,何能有裨于中医临证水平的提高?
中医如是,西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白,心衰、缺氧病人口唇紫绀,风心病二尖瓣狭窄两颧紫红,肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑,以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容,也是一望便知。
2.“以神会神”,直透深心
医生与患者之间的信息交流,除了语言外,还需要心灵沟通,故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容,但能否一望便知,关键是医生要有犀利的目光,“以神会神”,善于捕捉病人的眼神,直透身心,抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。
“以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原望神须察神气论》,其曰:“望而知之谓之神,既称之曰神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之……人之神气,在有意无意之间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时,要在刚一接触病人的瞬间,病人还未注意(有意无意之间)时,静心凝神,明察秋毫,在非常短暂的时间内直视病人的目光,并通过心灵的窗户,直透病人内心深处,从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此,望诊时要求医者用神专一,明察秋毫,善于用己之神去察他人之神,以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通,从而获得病人神的有无、衰旺,内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。
因为人为万物之灵,富有思想、感情,当病人发现医生在注视自己时,往往会表现拘谨,有所掩饰,影响其神的真实情况。而医生如果过于用意,进行长时间的观察,也往往容易产生主观想法,而影响了观察所得,反而不易作出正确的判断。所以,望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间,病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候,此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。
周老强调,这种“一会即觉”、“以神会神”的能力,是中医望诊的重要技巧之一,需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。